<시설급여 : 보호자용>                                    (조사일 :              )

영 역	질 문	전혀 그렇지않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다	해당없음
서비스 계약	1. 직원은 계약서 작성 시 중요한 사항에 대해 충분히 설명해 주었다(계약내용, 기간, 비용, 손해배상책임, 개인정보보호, 서비스 내용 및 이용방법 등).
	2. 계약서 작성 시 직원의 설명은 알기 쉬웠다.
	3. 장기요양서비스 계약 시 귀하의 의견이 충분히 반영(존중)되었다.
서비스 내용 및 과정	4. 건강상태가 좋지 않거나 예상치 못한 사고가 났을 때 가족 등에게 연락을 해주었다.
	5. 건강상태가 좋지 않거나 예상치 못한 사고가 났을 때적절한 의료적 처치(의료기관에의 이송 포함)가 이루어졌다.
	6. 계약서에서 정해진 대로 서비스가 제공 되고 있다.
	7. 서비스를 제공하는 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)의 태도는 만족스럽다.
	8. 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)은 전문가로서 충분한 능력을 갖추고 있다.
	9. 시설의 냉․난방 온도는 어르신이 생활하기에 적절하다.
	10. 시설은 어르신이 생활하기에 깨끗하고 위생적이다.
	11. 시설은 어르신이 생활하기에 안전하다(기관내부의 밝기, 안전손잡이, 비상구, 목욕탕 및 욕실의 미끄럼방지 등).
	12. 현재의 시설을 앞으로도 계속 이용하고 싶다.
불만 및 희망사항 반영여부	13. 어르신이 무엇을 원하고 필요로 하는지에 대해 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)은 자주 물어보고 신경을 써준다.
	14. 불만사항이나 요구사항을 직원(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)에게 부담없이 말할 수 있다.
	15. 요구사항은 적절하게 반영해준다.
전반적 만족도	16. 이용하고 있는 시설서비스에 대하여 전반적으로 만족한다.
주관적 의견

<시설급여 : 수급자용>                                    (조사일 :              )

영 역	질 문	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다	해당 없음
서비스 내용 및 과정	1. 시설에서 제공되는 식단은 적절하다.
	2. 직원은 어르신이 식사를 하도록 잘 도와준다.
	3. 세수하거나 양치질, 목욕, 머리감는 것을 도와주는 것이 마음에 든다.
	4. 어르신의 잠자리는 편안한 수면을 취하기에 적절하다.
	5. 직원은 어르신의 화장실 이용(기저귀 갈아주기 포함)을 잘 도와준다.
	6. 직원이 서비스를 제공할 때 어르신의 개인 프라이버시 및 자존심을 존중해준다(예; 기저귀를 갈거나 목욕을 할 때, 간호처치 등).
	7. 직원은 어르신이 원하는 서비스를 원하는 때에 제공해준다.
	8. 시설에서 제공하고 있는 재활, 여가 등의 프로그램은 적절하다.
전반적 만족도	9. 이용하고 있는 시설서비스에 대하여 전반적으로 만족한다.
주관적 의견